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临床护理观察典型案例备案登记表doc (1)

  _临床护理观察典型案例备案登记表doc (1)_其它_工作范文_实用文档。临床护理观察典型案例备案登记表 科 室 消化内科 观察者 丁洁 上报时间 2015.08 案例名称 肝硬化食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病病例的护理观察与启示 患者一般情况 患者姓名:马青云

  临床护理观察典型案例备案登记表 科 室 消化内科 观察者 丁洁 上报时间 2015.08 案例名称 肝硬化食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病病例的护理观察与启示 患者一般情况 患者姓名:马青云 性 别:男 年 龄:54 岁 入院诊断:消化道出血、肝硬化失代偿期 病史简介: 患者马青云中年男性主因反复呕血、黑便一月余加重三天以消化道出血:食管胃底 静脉曲张破裂出血?肝硬化失代偿期、 电解质紊乱、 肝性脑病于 2015-08-07 10:00 由急诊平 车收入我科。 病情观察: 患者入院时 T 36.1℃,BP 90/56mmHg,P130 次/分,R20 次/分。神志不清并伴有烦躁, 贫血面容,有蜘蛛痣,球结膜水肿,睑结膜苍白、瞳孔等大等圆,d=5mm,对光反射欠灵 敏,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,无压痛、反 跳痛。入院后排出少量柏油样便并呕出少量鲜血。遵医嘱立即给予子关治疗与护理。辅助 检查:血常规:血红蛋白:41g/L. WBC 3.62X109/L,RBC 1.19X1012/L,血小板 13 X109/L 血 氨 108.00 umol/L 凝 血 功 能 示 PT( 测 定 ) 18.60 秒 、 电 解 质 示 钾 3.54 mmol/L , 钙 1.60 mmol/L 谷草转氨酶 265U/L,总白蛋白(PT)31.7 g/L,总胆红素 88.7umol/L。患 者入院后指导患者绝对卧床休息、禁饮食,遵医嘱给予补液、止血、心电监护、记出入量 等治疗。患者于入院当日 14:00 排出大量柏油样便约 400g,并伴有恶心、呕吐,上腹部不 适, 护士巡视病房发现后及时通知值班医师。 心电监护示心率: 110 次/分, 血压 80/52mmHg, 血氧饱和度 95%,呼吸 23 次/分。立即建立两路以上静脉通道,给予吸氧 2L/min,遵医嘱 予升压、奥曲肽降门脉压、制酸、护肝、补液、利尿、抗炎、留置导尿等对症支持治疗, 并立即配血给予输血治疗,患者连续输入 800ml 红细胞悬液后,患者于入院当日 18:00 症 状稍缓解。护士给予严密病情观察。 护理评估: 1. 组织灌注量不足:与食管静脉曲张破裂大出血有关 2. 意识障碍:与肝性脑病有关 3. 出血倾向:与凝血功能障碍有关 4.电解质紊乱:与食管静脉曲张破裂出血有关 5.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 6.液体量过多:与肝硬化、门静脉高压、低蛋白血症有关 7.知识缺乏:与不了解疾病知识有关 8.焦虑:与疾病带来的不适感有关 9.活动无耐力:与食管静脉曲张破裂出血有关 10.营养失调:与摄入减少、丢失过多有关 11.自我形象紊乱:与长期患病有关 护理要点: 1.迅速建立多条静脉通道,快速补液,积极配合抢救。 2.严密观察患者的神志变化、瞳孔变化、生命体征、尿量,记录 24 小时尿量。 3.观察呕血及黑便的次数、颜色、性状、量。 4.做好留置尿管的护理、吸氧管道的护理,妥善固定、注意无菌操作、预防感染。 5.做好基础护理、口腔护理、尿道口护理,保持皮肤清洁干燥、避免出现压疮必要时使用 气垫床。 6.做好心理护理,病人病情较重,慢性病史时间较长焦虑,恐惧。给予患者心理安慰。 7.做好安全护理,患者意识不清伴有烦躁,应及时使用床挡和约束用具保障患者安全防 止发生跌倒坠床。 8.做好进食护理,前期处于出血活动期应严格进食,避免刺激再出血。 收获启示: 1、 肝病患者, 尤其是患有肝硬化患者消化道出血几率较高, 容易反复,应严格观察病人。 2、 消化道出血病人一般因出血量过多一般伴有电解质紊乱的表现,在入院时应提醒医师 尽早检查,及时纠正。 3、 病人对于疾病知识了解较少,出现出血时心理变化较大。应及早告知病人肝硬化后期 的疾病风险,有利于出现疾病变化时及时就医。 4.肝病病人应严格控制饮食:a.供给适量脂肪。脂肪摄入一般可不加限制,因肝硬化病人 多有厌油及食欲不振等症状,通常情况下,不会出现脂肪摄入过多的问题。b.合理应用蛋 白质。为促进肝硬化病人肝细胞的修复与再生、应增加蛋白质供给,一般应占总热能的 15%,特别应保证一定数量优质蛋白,如动物性蛋包质、豆制品等的供给。一旦过量容易 引起肝昏迷现象。对肝硬化病人尤其是腹水患者要注意。C.限制膳食中的盐与钠。当有水 肿或轻度腹水的肝硬化病人应给予低盐饮食,每日摄入盐量不超过 3 克;严重水肿时宜用 无盐饮食,钠应限制在 500 毫克左右。每日进水量应限制在 1000 毫升~1500 毫升。禁食 含钠较多的食物.d.保证维生素供给。维生素 C 直接参与肝脏代谢,促进肝糖原形成,因 此,肝硬化病人在腹水时应补充大量的维生素 C,而维生素 B1、维生素 B2、尼克酸等 B 族维生素及口服多种维生素制剂,对改善肝硬化病人的症状有重要作用

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